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    发布时间:2014/03/31 12:00

    在公立医疗机构的改革中,绩效考核指标一般包括医疗服务的公平性、效率、质量、成本和患者的满意度等方面。随着公立医院改革的进一步深入,体现公立 医院的公益性指标也列入考核的主要内容,逐步建立了以公益性为核心的公立医院绩效考核制度。不过,目前还没有全国统一的公立医院绩效考核的指标体系,更多 是依靠各省乃至县市的探索和实践。

     

     

      绩效考核“试水”陆续启动

       正月十五刚过,安徽省含山县人民医院的医生们早已开始了忙碌。除了日常的工作之外,作为安徽省县级公立医院改革的试点,他们现在还要面临许多新的调整。 医院推出新的绩效考核方案便是其中之一,它改变了过去政府对医院的考核模式,而是用县医管办、县级医院职工和患者的三方满意度测评,来衡量评估县级医院的 工作实绩。

      “对公立医院的绩效考核其实就是针对院长的绩效考核。”含山县医管办负责人介绍说,既然是公立医院综合改革试点,就应该保证 医院真正意义上的独立法人地位和自主经营权,让县级医院院长真正走上前台,用放权和信任来激活他们的动力,用三方满意度测评来检验他们的工作成效。

       国务院医改专家咨询委员会委员、复旦大学公共卫生学院教授胡善联介绍说,所谓“绩效”一词,在2000年世界卫生组织年度报告中首先正式提出,进入21 世纪后,在全球范围内进一步将绩效考核运用到健康保险支付方式的改革,国家和政府的卫生费用投入,以及医疗机构的微观补偿和医务人员薪酬支付制度的改革, 如按绩效支付、按绩效投入、绩效工资改革等。从全局来看,我国公立医院改革经历的第一阶段,是落实各项便民惠民服务措施,扩大优质护理服务。第二阶段是以 提高医疗质量为主的“质量万里行”、“三好一满意”活动和医院等级评审。目前第三阶段进入公立医疗机构体制机制的全面改革,包括破除“以药补医”机制、改 革补偿机制、落实医院自主经营管理权、改革医保支付方式、建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制等改革重点。鉴于公立医院改革从基层试点开始,首 先需要深入推进县级公立医院综合改革的绩效评价。

      多元化需求伸向绩效考核

      实际上,“医院绩效”是个有多种含义的概 念。对此,卫生部医管司相关负责人曾专门撰文进行过探讨。文章称,在医疗卫生服务体系中,不同利益相关者,政府、群众和医院自身,对医院绩效都有不同的理 解和要求,因此公立医院绩效考核的目标也具有多元性特征。首先,作为办医主体,政府要求公立医院提供让老百姓满意的医疗服务,产出良好的社会效益;作为国 有资产投资者,政府要求公立医院保持良好的运营和服务效率,绩效考核是公立医院治理机制的重要内容,能够解决医院管理者与政府信息不对称、目标不一致的问 题。其次,作为医疗服务的需求方,群众要求公立医院为患者提供质优价廉的医疗服务,在保障医疗服务的可负担基础上,提高医疗质量安全、服务水平和便捷程 度。而对于医院自身来讲,在服从国家政策制度规定的前提下获得合理补偿,保障医院正常运转,实现医院可持续性发展,是医院的绩效目标。

       卫生部卫生发展研究中心相关专家表示,在一些提前启动管办分开试点的城市,如北京、上海、无锡等地设立了专门的医院管理机构,履行政府举办公立医院的职 能,负责公立医院的资产管理、绩效考核等,同时医院院长也有更多的自主权进行内部管理。在对所有者和管理者职权界定的基础上实施法人负责制,对公立医院院 长的目标责任管理和绩效考核就是加强院长负责制的手段。因此上述地区公立医院的绩效考核也是针对院长的绩效考核。而诸如含山这样的县级医院改革试点,应该 也借鉴了前述试点城市的理念。

      不过他强调,由于医院所处地区的社会、经济发展、群众可支付水平的不同,医院绩效指标也存在地区间的差异,因此不同地区医院间的绩效指标不存在直接的可比性,更不能直接生搬硬套。

      政府能否接住招

       “由于县级之间情况差异很大,除了社会经济条件的差异外,人口构成,病例组成不一,造成了绩效考核的复杂性。”胡善联说,鉴于中国的国情和各地具体情 况,在目前县级公立医疗机构绩效考核中既有各种定量的考核指标,而且有满意度等定性的指标。要体现公立医院的公益性,还需要有政府财政、价格、医疗保险补 偿等各项政策的配套作保证。因此,公立医院的绩效考核也是在考核政府的作为。

      卫生部卫生发展研究中心相关专家建议说,改革的下一步,应 有国家层面的公立医院绩效考核指导意见,提供考核工作实施的原则性意见和基本方针。同时要鼓励各地和各单位创新探索,根据当地社会经济发展水平、医院管理 体制基本情况等制定详细的实施方案,包括各地区绩效考核的指标体系和相应的指标权重,得分计算方法等。

      在考核方法方式方面,要坚持定性和定量考核相结合,尽量采用客观和定量的评价方法,尽可能应用平时的单向考核结果,减少主观评分指标。同时要发挥第三方在公立医院绩效考核中的作用,对患者满意度等指标,可以委托第三方进行科学评定。

       最重要的是,对公立医院绩效考核结果的应用要基于当地医院管理体制的现状,要理顺公立医院绩效考核的主体部门,包括卫生行政部门和医院管理机构的“权、 责”。只有在“权、责”明确的基础上加强公立医院治理,建立有效的激励和约束机制,制定与“权、责”相一致的绩效考核结果应用办法,才能充分发挥绩效考核 的导向作用。

     

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      警惕“恐怖医院”陷阱

       作为维护医院公益性最重要的指挥棒,政府以绩效考核为手段的监管,会对医院发展方向起到至关重要的作用。近日,以NHS闻名于世的英国,曝出了近20家公 立医院面临疏忽照顾病人的调查、涉嫌数千病人枉死的“恐怖医院”丑闻。复旦大学医院管理研究所所长高解春撰文称,其背后折射的是政府在坚持和维护公立医院 公益性上的职责缺失和政策偏移。

      英国NHS自上世纪80年代以来,政府对公立医院进行市场化改革,通过信托机构来对公立医院进行控制预 算、监督管理。2003年,英国议会通过了颇具争议的“基层医院法案”,把基层医院的管理监督权下放到社区代表委员会。“信托机构和社区代表多为非医学和 医院管理背景的经济财会等人员,把医务人员和医院管理者排斥在医院董事局之外,他们只关注财务数据、医院成本和费用控制,往往忽视医疗质量和病患护理。” 高解春认为,这次“恐怖医院”多发生在信托机构管理的基层医院,是政府放弃监管、市场化运作的恶果。

      “我们在借鉴国外医改先进经验的同 时,更要正视国外医改的教训和警示。”高解春表示,英国“恐怖医院”折射出的政府管理体制、补偿机制和支付手段的缺陷,监管不力导致的公立医院公益性缺 失,对我国正在推进的公立医院改革有重要的警示作用。我们要对理论探讨中的某些否认政府主导、肆意夸大医院运行中的市场化效应、公立医院法人治理结构中对 职业化和专业化管理的曲解,可能产生的不良后果要有充分的警惕;在改革实践中,应当高度警觉某些地方政府在医药分开、收支两条线的改革中,政府补偿和价格 调整不到位,导致公立医院在价格扭曲、补偿不足的现实中,重蹈以查养医、趋利运营的歧途;不少地方脱离国情和医保支付能力提高大病医保支付比例,在需方期 望过高和浪费失控的同时,把服务量井喷和费用控制的压力简单转嫁到医院,医院不堪重负导致的医疗护理和服务质量危机已初见端倪;公立医院的有效监管、绩效 考核和资源配置和政府拨款中的公益性导向、医保预付和工资总额的科学核定,都应成为政府主导的重要课题和引导杠杆。

     

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      北京这样考核公立医院

      北京医院管理局的绩效考核指标体系,围绕提高社会评价度,加强内部管理,提高医院运行效率,提高医院发展实力这四个维度来组成。

       围绕这4个维度,北京医管局对医院的绩效考核设置了12项目标,25项定量考核指标。其中患者满意度、预约就诊率、医疗纠纷发生率、人次(例)均费用控 制率、药占比、DRG入组率、院内感染发生率、低风险组病例死亡率、抗菌药使用合格率、每医生日均负担门急诊人次、医疗成本控制率、院风院纪院规、平均住 院天数等指标为关键性指标。

      根据25项定量考核指标的属性,考核指标又分为导向性指标、过程控制类指标、结果控制类指标和极限要求类指 标四个类型。其中,导向性指标激励约束力比较弱,注重的是一种导向,这种指标设置总共确定了8项,共有26分,包括DRG入组率,院内感染发生率、床位使 用率等。对于过程控制类指标,激励约束力比较强,特别是要求加强过程控制,只有严格的过程控制才能保证目标的实现。这样的指标设置了7项,共29分,包括 预约就诊率,人次均费用控制率、抗菌药物使用合格率等。还有结果控制类指标,这类指标激励约束力一般,不易把控,得分相对比较难,这样的指标共有6项,共 计29分,比如患者满意度、人均业务收支节余、财政投入产出比等。

      而极限要求类指标是医院管理局根据全年工作重点确定的,如2012年主要是围绕着4项指标进行确定,这类指标包括药占比、每医生日均负担门急诊人次、平均住院天数和基本运行及卫生材料支出这四项。

       在这个指标体系里没有考核医院的医疗收入,也没有考核医院的规模发展,但重点考核的是医院的社会评价、内部管理、运行效率。整体绩效考核实行百分制,定 量考核占70%,定性考核占30%,其中定量考核指标中关键指标占60%,基础指标占40%。而在定量指标四个维度中,社会评价占到52%。

      考核结果与医院院长、党委书记选拔任用、培养教育、监督管理和绩效年薪挂钩,同时也和全院干部职工、医务人员的绩效工资总额挂钩。如果医院的年度绩效考核不合格,医院管理局就要和医院的院长、书记进行诫勉谈话。如果是两年不合格,就要对医院的院长和书记予以免职。

      北京医管局的绩效考核还实行了动态监督方法,定期反馈以便推进绩效管理。绩效考核从绩效计划开始,经过绩效监控,绩效分析,绩效反馈,绩效管理,最后落实到绩效改进这个重点上,形成一个闭合的循环,周而复始以提高医院的绩效水平。

     

     

      声  音

      政府方案并非越全越好

       王虎峰:科学的绩效考核指标体系,既要有顶层的考核原则,又要结合医院的实际情况,建立医院相对独立的指标体系。而这与公立医院政事分开、管办分开相联 系,需要考虑上级主管部门和医院管理者责权分工问题。政府的绩效考核方案并不是越全越好,行政部门的指标体系比公立医院列的还细,那医院怎么独立发展?更 谈不上内部有效绩效管理。政府考核层层加码,并没有帮助医院建立自己的绩效考核体系,最终医院疲于应付,用数据来糊弄。管理部门应该抓大放小,让医院有一 定的自主性。医院能否建立独立有效的绩效管理体系,也应是最重要的考核指标之一。

      鼓励第三方参与评估

      王虎峰:现在在绩效管理和考核过程中,有关部门和医院已经开始有意识地引入诸如患者满意度等第三方考核。但是,既然考虑到患者感受,就应采用更合适的方法。现在很多时候由医院来做,可能出现考核数据失真。患者满意度,应该逐步由独立第三方来调查。

      胡善联:可以建立一个第三方的非政府组织来评价医院绩效,如学校、研究机构、学会组织。政府提供经费,逐步形成一个常设机构。如美国Truven Health Analysis, 最近对美国前100个医院绩效进行了排位公布,其评估结果也具有极强的公信力。

      评价信息要公开

      胡善联:绩效考核要发挥作用,关键是要保证评价的过程公平、公正,而且要将评价的信息公开。实际上,第三方参与评估,也是为了能够有一个公平、公正的结果,避免卫生行政部门的干预。

       王虎峰:我们应该反思的是,为什么以往许多部门搞绩效考评,让人觉得做了也白做,就是因为以往都是管理部门关起门来考核。结果一方面公众都觉得缺乏考核 信息,另一方花费大量时间精力做的考核数据却束之高阁。公共服务部门本身就是离不开社会的,评价结果更是最终要交给社会的。既然公立医院服务是公共服务的 一部分,那么考核的结果就应该作为社会信息的一部分给予公开,这样的考核才真正具有含金量。