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发布时间:2017/01/11 12:00
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        发布日期:2016-11-30

        DRGs是医疗管理领域应用广泛的一种病例组合系统。DRGs利用诊断和操作为主要的分类轴,实践证明,它对短期住院病例的风险调整能力甚佳,因而,应用于住院服务相关费用管理和绩效管理,能够有效地提升管理的效率。

        当前,世界上超过30个国家和地区在医疗管理的多个领域使用DRGs,DRGs应用的原理和诸多方法已经日趋成熟。在中国新一轮卫生体制改革向纵深发展的今日,积极研究并开发DRGs相关的管理工具,对于推进中国卫生系统管理走向科学化、规范化和系统化大有裨益。

        “诊断相关组(Diagnosis-related Groups,DRGs)”诞生于上世界60年代末的美国。由于1980年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革,此后传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区,在世界范围内广泛应用。中国的学者自1980年代末开始关注DRGs,随后进行过大规模的研究。最近,随着中国新一轮卫生体制改革部分的推进,一些基础条件较好的地区(如北京),开始将DRGs应用于医疗管理的实际工作当中。30年以来,DRGs发展和推广应用的步伐迅速,当中许多经验值得总结,很多问题值得探讨。
         
        DRGs的本质

        一、DRGs关注的基本问题

        关于DRGs的起源,大概可以追溯到1920年代医疗服务当中的一个实际问题,即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便作出适当的选择?”回答这个问题的核心困难在于,不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同,难以直接比较。为了应对这个困难,产生了“病例组合(Case-mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干 个组别,组与组之间制定不同的“权重(weight)”反映各组的特征。于是,同组之间的病例和直接比较,不同组的病例经过权重的调整后再进行比较,这个过程称作“风险调整(risk-adjustment)”。

        二、DRGs的理念和方法

        DRGs是众多“病例组合”中的一种,也是应用管理领域的“病例组合”中最为著名的一种。不同“病例组合”之间的区别,主要是分类理念和方法的差异。DRGs的基本理念是:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,还应区分开。

        为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)等变量来反映。由于病例数量和类型众多,DRGs的分类过程需要借助计算机来完成。而要使用计算机,需要对疾病的诊断和操作进行编码。于是,DRGs系统通常需要以“国际疾病分类(ICD)”编码为基础。

        三、DRGs本质

        人们认识DRGs,往往是从美国“老年医疗保险(Medicare)”把DRGs应用到支付制度改革当中。于是,DRGs在很多人眼中是一种“支付模式”。然而,如上所述,DRGs的实质是“病例组合”的一种。它既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理。第一代DRGs的发明者Robert B. Fetter说,他开发DRGs的目标是试图“建立一套病例分类体系,使得同组中的病例医疗服务产出的期望相同”。

        医疗服务管理困难核心在于,医疗服务产出(治疗的病例及其治疗结局)类型众多,医疗服务产出划分不清楚,便难以针对不同的“产品”进行绩效控制和定价。而DRGs恰恰以划分医疗服务产出为目标,正符合医疗服务管理的需要;而这也可能是它在管理领域应用广泛的原因。从本质上说,无论是“支付模式”、“预算方案”抑或“质量控制手段”都不能全面概括DRG系统;DRGs的本质是一套“医疗管理的工具”。

        DRGs的发展历程

        一、DRGs的开发、应用和扩散

        第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称“Yale DRGs”)。此后逐渐在医疗管理研究中应用。1970s年代末,Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用,随后进行了改版。1983年,美国国会立法,老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)。随后,DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进,应用于这些国家的医疗服务管理当中。在2003年,有研究报道称,世界上应用DRGs的国家超过25个。加上最近几年的发展,估计目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。

        在DRGs被世界各国引进并应用的过程中,产生了多个本土化的DRGs版本,例如澳洲的AR-DRGs、芬兰等北欧国家使用的Nord DRGs、英国的HRG、法国的GHM、德国的G-DRGs,等等。再加上美国本土的DRGs在不断发展,产生出CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多个版本。据不完全共计,目前这些版本总结超过了25个,形成了所谓的“DRGs家族”(如图1所示)。

        在DRGs家族中,2008年开发完成的北京版DRGs(BJ-DRGs),其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。

        二、不同版本DRGs的区别和联系

        1970年代末美国新泽西州试点应用以后,DRGs在编码系统和分组规则上都进行了比较大的调整;尤其是在团队中加入了临床医生,使得改版后的DRGs在“临床可接受性”方面大大提升。自此,DRGs的分组过程基本定型,即分三个步骤:第一步,将大部分病例按照解剖系统分为“疾病大类(MDC)”;第二部,从MDC细分为基干DRGs(ADRGs);第三步,从ADRGs再次细分为DRGs。MDC划分的过程通常只使用主要诊断编码。从MDC到ADRGs过程则会同时使用主要诊断编码和主要操作编码;而从ADRGs到DRGs这个过程会用到其他诊断和操作,以及反映病例个体特征的其他变量。

        不同版本DRGs的区别,主要体现在分组设计的细节问题和编码系统的使用上面。本为以美国AP-DRGs、澳洲AR-DRGs和北京BJ-DRGs的比较为例,展示不同版本DRGs在设计要点上的区别。如表1所示,这三个版本的主要区别在四个方面:

        第一,在AR-DRGs中,HIV感染病例、其他传染病和寄生虫感染病例一道放到了MDC18中,而多发严重创伤、伤害、中毒病例一道放到了MDC21.然而,在AP-DRGs和BJ-DRGs中,HIV感染病例和多发创伤病例分别是两个独立的MDC。于是,AP-DRGs和BJ-DRGs拥有25个MDC,而AR-DRGs只有23个MDC;

        第二,AP-DRGs使用ICD-9诊断和操作编码,而AR-DRGs使用ICD-10。与之不同的是,BJ-DRGs的诊断编码用ICD-10而操作编码用ICD-9;值得注意的是,DRGs虽然使用ICD作为基础,但是在实际应用时,往往不直接使用WHO的ICD,而是在WHO的ICD基础上构建本地的临床版本(如美国ICD-CM、澳大利亚的ICD-AM及北京的ICD-BM);

        第三,AP-DRGs将DRGs分为内科类和外科类;而AR-DRGs和BJ-DRGs除了内、外科的划分外,将非手术室手术的病例单列为一类DRGs;

        第四,大多数的DRGs版本都会对“并发症和合并症(CC)”分级(利用除主要诊断外的其他诊断来判别)。这三个DRGs也不例外。它们之间的区别是,AP-DRGs和BJ-DRGs中,所有的DRGs都使用同一张CC表,潜在假设是CC表中各类合并症和并发症对不同的DRGs组的影响是相似的。而AR-DRGs则将CC表中的合并症和并发症与DRG本身关联起来,使得同一个合并症或并发症,对不同的DRG有不同分数。

        注:pre-MDC是指“前期分类MDC”,主要包含了器官移植、使用呼吸机维持治疗等的病例;ICD-10-BM和ICD-9-BM分别是北京地区对ICD-10和ICD-9编码的临床改良版本。

        DRGs的应用及原理

        一、DRGs的应用方式和范围

        DRGs应用于费用管理上最著名的案例是其在美国老年医疗保险(Medicare)上的应用。美国Medicare自1983年起,购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院(episode)。不同的病例分属于数百的DRGs,每个DRGs有不同权重,这个权重反映不同DRGs病例花费的差别。于是,虽然从诊断和操作上看,病例类型超过十万计,但利用DRGs系统,将病例类型压缩为数百个,不同类型通过权重的差异进行区别定价,大大减少交叉补贴的发生。

        目前,美国不仅是Medicare在使用DRGs,很多其他健保机构也在使用,只不过这些机构根据自身客户群和定点医疗服务提供者的特点设定费率并调整DRGs的权重。其他国家,如德国、匈牙利等,也执行基于DRGs按病例付费制度。而在新加坡,其按天计费制度中,利用DRGs进行风险调整。在法国、爱尔兰、挪威等国家,则利用DRGs进行医疗机构的预算管理。

        (1)医疗服务绩效管理

        目前国际上著名的医疗服务评价体系中,都可以看到DRGs相关的指标。著名的“国际质量指标计划(IQIP)”中,进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时,都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标,广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心(AHRQ)”对医疗安全的一套重要指标是,且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。

        在国内,北京市卫生行政部门自2008年开始,就在各项医疗服务绩效评价中使用DRGs。2008年以来,北京市卫生局每一年都对北京地区150多家医疗机构住院服务绩效进行总体评价,评价维度涉及服务范围、服务效率和服务质量。在对医疗服务城乡口支援效果评估中也使用了DRGs。此外,在卫生部领导开展的“重点专科评价”等工作中,北京市卫生局也使用了DRGs。

        (2)DRGs应用的范围与限制

        值得注意的是,任何一个病例组合系统都有其特定的应用范围,DRGs也不例外。由于DRGs的分类基础是诊断和操作,为此,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例,才适合使用DRGs作为风险调整工具。一般而言,急性住院病例属于此种类型。而门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,DRGs往往不适用。那些诊断相同、治疗方式相同,但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例,也不适合。精神类疾病属于此类。例如,同样诊断为“精神分裂症”的病例,有的只住院两周便出院,有的住院时间则超过1年。这也是那些将DRGs应用于医疗费用管理的国家和地区,往往“豁免”或“除外”精神类疾病的原因。

        病例组合系统经过长期的发展,那些不适合使用DRGs进行风险调整的病例类型,基本上都有了对应的病例组合工具。例如,门诊病例有“门诊病例分组系统(APG)”、康复病例有“资源使用分组系统(RUG)”,等等。事实上,中国既然计划将病例组合系统引进到医疗管理当中,除了目前开发的DRGs以外,有必要对其他病例类型也进行相应病例组合系统的探讨,也保证更为全面地实现科学有序的病例管理工作。

        二、DRGs应用的基本原理

        (1)DRGs权重

        使用DRGs第一个需要解决的问题是DRG是权重(Weight)的设定问题。一般来讲,权重会通过以下公式初步算得:

        图片

        当然,考虑到数据的分布及其他外部影响因素,还需做相应的调整,如适当去除特殊数据点(或称限外值,outlier)。

        一般成熟的DRGs系统,都有一个委员会负责审定权重值的初步结果。委员会中包含临床、经济、管理等领域的专业人士,评价不同DRG权重设定是否恰当反映不同DRGs之间的关系(如技术难度、资源消耗等方面的差别)。如果DRGs用于支付,DRGs权重可能还需要经过支付方和医疗服务提供方的协商。

        (2)费率

        有了DRGs的权重值后,DRGs应用于费用管理的基本工作模式如下:

        图片

        其中,n为该地区DRGs的总数。

        当总费用是“既定”的(例如,健保基金当年住院费用支出总预算),利用历史数据(例如过去一年或过去三年的均值)推算个DRG的期望例数;于是,“费率”便可以得到。这个“费率”的重要含义是,如果地区内不发生特殊情况,病人对住院服务的利用比较稳定,则当年的住院服务花费不会突破预先设定的“总费用”。这也是DRGs能够应用于预算管理及风险管理的重要原因。

        另外,得到费率及权重以后,便可以实行“基于DRGs按病例付费(DRGs-PPS)”。此时,某个病例医疗费用的计算方法是:

        图片

        也可以实行基于DRGs的对医疗机构的“总额预付”。此时,总额预付额的计算方法是:

        图片

        其中,k为该医院出院病例覆盖的DRGs数量。

        (3)病例组合指数(CMI)

        “病例组合指数”是评估医疗服务提供单位(医院、科室、医师组等)绩效时常用的指标,而且,在绩效评价其他指标值计算时,往往使用它进行调整。DRGs的权重反映的是一个DRG的特征,而病例组合指数反映的则是一个服务提供单位的收治病例的总体特征。其计算公式如下:

        图片

        可以看出,病例组合指数与该单位收治病例的类型(以DRGs权重来反映)密不可分。如果该单位收治病例中技术难度大、资源消耗多(在数值上的表现为权重值高)的病例比例高,其CMI值就大;反之,难度低、花费少的病例占的比例高,则其CMI值就小。

        小结

        DRGs是一个重要的医疗管理工具。在中国呼唤医疗服务科学管理的今天,在新一轮卫生体制改革向纵深发展的时刻,DRGs毫无疑问将会在医疗管理的实践中发挥其应用的作用。DRGs的基本功能是通过“风险调整”较为恰当地划分医疗服务的产品,使得管理者在有限的管理幅度下能够较为全面和准确地把握不同医疗产品的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及和医疗资源消耗的分布情况。正因为如此,DRGs既可在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用,也可以在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策中使用。

        DRGs要充分发挥其积极作用,除了有专门技术力量对DRGs系统实施持续改进以外,使用者需要在以下三个方面作出努力:第一,由于DRGs是基于数据进行工作的,需要保证病案数据的质量和标准化;第二,从病例类型上看,DRGs有其适用范围。为此,使用者需要准确把握DRGs的特性,恰当使用;第三,对于那些不适用DRGs的病例类型,有必要投入力量开发其对应的病例组合。在医疗服务系统管理中,形成多种病例组合工具配合使用、相得益彰的局面。

        来源:中国医疗保险