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发布时间:2016/01/06 12:00
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    DRGs及点数法医保支付医院应对策略

     

    第一部分:三医联动政策解读

    1、三医联动医保支付引领:解读人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

    《意见》)明确提出:继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

    2、三医联动价格腾龙换鸟:发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

    医疗服务价值调整的前提是,医疗费用不增加的前提下,通过降低药品、耗材等费用“两降”,才可能实现诊疗、手术、康复、护理、中医等的“五升”,也就是说的“腾笼换鸟”。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。到2017年,逐步缩小政府定价范围,到2020年,逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,基本理顺医疗服务比价关系。同时提出对人力消耗占主要成本,体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务,公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。

    医保管理部门作为支付方具有重大的议价强势地位,医院和医务人员明显处于定价的弱势地位,各方面条件都不允许医疗费用完全实现按照成本收费大幅度上涨,也不可能完全体现医疗服务价值。

    3、倒逼医院适应

    医院从“不差钱”到“差钱”,“内忧外患”倒逼医院绩效变革适应。点数法医保支付一大亮点引入应用,对医院精细化运营提出更加新的挑战,让医院头痛,如果管理不善,有可能造成,医保病人看的越多亏得越多,为医保打工,费用每人买单。

    医疗服务价格改革,对医院收入结构具有重大影响,医疗技术劳务服务价格提升,医技检查服务价格下降,对于科室来说量不增加或减少,但是科室收入发生变动,对于大多数医院按照结余提成,必然对科室绩效多少产生重大的波动,医院绩效必然要适应。

    第二部分:DRGs病种分组付费与点数法混合应用

    (1)亮点之一:医保支付方式改革重中之重

    《意见》明确提出:要把支付方式改革放在医改的突出位置。彰显了医保在三医联动中的作用,药品零差价改革通过医疗服务价格调整对医院可以说是“阵痛”,医保支付方式改革对医院来说“控控控”,可能带来的是“长痛”,对医院的增收和收入结构调整必将产生重大的影响。

    (2)亮点之二:付费总额控制与点数法结合应用

    《意见》明确规定:结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用。医保基金的有限性,与民众对健康医疗需求的无限性,与医院对收入的驱动性,矛盾日趋突出,医保总额预算控制必然推行,但是总额预算控制太粗放容易导致推诿选择病人,随着医保对民营医院的开放,医保基金更加吃紧,精细化医保支付方式必然诞生。总额预算控制与点数法结合应用,无论定点医疗机构多少,医保基金锁定,按照服务量实行点数预算支付管控,可以保证医保的安全性,同时也促使医院有序竞争。

    1、总额预算管控

    医保基金有限性,民众健康医疗需求的无限性,医院收入驱动的无限性,决定了医保基金必须实行总额预算管控,无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘,这涉及重大的民生,影响到社会的和谐安定。预算如何划分,主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用,切分“蛋糕”管控,预算是否合理关键在病人流向,大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”,中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。

    按照强基层,分级诊疗制度的推行,总额预算管控导向必然倾向于基层,通过提高中小医院和基层报销比例,通过转诊制度和降低大医院报销比例控制,引导病人流向基层。

    2、点数法结合应用

    目前医保总额预算按照次均费用控制,忽略了医院的医疗服务病种层次,是基于医院历史数据的次均费用,这样导致出现医保支付的“贫富不均”,刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开,民营医院也要分食这个蛋糕,医保基金的有限性,为了防范基金风险,实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

    目前医保总额预算按照次均费用控制,忽略了医院的医疗服务病种层次,是基于医院历史数据的次均费用,这样导致出现医保支付的“贫富不均”,刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开,民营医院也要分食这个蛋糕,医保基金的有限性,为了防范基金风险,实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

    点数法与预算控制相辅相成,是基于总额预算控制的前提下,按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法,点数法主要有两种方法:

    方法一: 医保人次点数法

    此种方法,比较粗放,按照医保基金大盘,结合各家医院的医保服务人次,包括门诊服务人次和出院人次,各家医疗机构总的医保人次,按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分,也可以按照当年实际切分。

    此种方法最大的缺点,是各家医疗机构多看病人,增加医保患者服务数量,才能在医保预算切分中不吃亏。

    医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次

    各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次

    方法二:DEGs病种点数法

    此种方法,比较细化,按照医保基金大盘,不仅仅参照医保服务人次,而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联,有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

    此种方法最大的缺陷:对数据信息要求提供的多,测算比较麻烦,需要投入的精力也大,需要专业的人员指导。

    医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分

    各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分

    医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

    方法三:区域医保人次点数法

    此种方法,按照医保区域人次,与医保人次点数法基本相同。

    第三部分:医保支付制度改革的医院应对策略

    面对医保支付改革引领,医院必然要适应,因为医院面对的是全民医保受众,医保部门的政策变动,直接影响到医院的“钱袋子”亏盈,因此,医院有三大应对策略要到位。

    1、总额预算控制医院“超额”要算清

    医保基金大盘一定,无论多少家医保定点医院,总的医保基金是有限性,一家医院吃的多,另外的医院就要少。一般来说,医保基金预算支付每年都要变动,有的医院不敢越雷池一步,最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小,有的医院冒险突进增收,导致增收医保不支付结果不增效,两种方法各有利弊,所以说,所以说医院预算账要算清,每年适度超支,作为来年基金定额预算增长用。

    2、要精打细算成本管控

    医保支付一大亮点,点数法引入应用,对医院精细化运营提出更加新的挑战,所谓点数法,医保基金支付参考总服务人次点数,淡化了对次均费用管控,例如一个区域总服务10亿门诊人次,医保门诊支付5亿,每人次点数0.5,假如门诊人次增加到12亿人次,医保门诊支付依然为5亿,每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次,包括住院人次,控制次均费用,确保医保基金安全性。

    3、DRGs付费病种结构调整

    医保支付最大的改革DRGs病种付费,与总控、点数结合应用,对医院来说压力倍增,DRGs病种付费的基础,不是完全按照病种成本,而是参考的各家医院病种平均水平,结合对药品、耗材、检查的管控而制定,属于病种标准成本,由于各家病种的不同,对医院的收入影响比较严重,不利于大型三级医院,有利于二级及基层,所以说,大型三级医院重点要解决疑难大病,减少常规疾病,二级医院及基层,要减少推诿病人,留住病人,因为病种付费有利于基层。

    综述:医保基金有限性矛盾日益突出,百姓的看病钱涉及社会和谐安定,政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇,医院要效益,医院不可能改变必然要适应。

    作者:高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA、上海誉方企业(医院)管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问